2025年荆门市医保基金管理突出问题专项整治行动开展以来，市县两级医保部门按照要求对统筹区内定点医药机构开展现场检查，现对检查期间发现的典型案件曝光如下：

（一）掇刀区某民营医院骗取

医疗保障基金支出案

2024年12月，荆门市医疗保障局在打击欺诈骗保“百日行动”中，对掇刀区某民营医院进行了检查，发现该院存在虚记收费、挂床住院、伪造病历文书的医疗行为，主要表现为：患者无DR影像检查报告，无相应的DR检查影像数据收取费用；住院患者实际病情与住院天数和病历记录不相符；患者住院期间卡口信息显示多天多次不在病区，部分病历体温表上测量时间与卡口采集时间重叠。以上违规问题共计涉及不合理收取费用11479.93元，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条和第二十条的规定，处理结果如下：1.责令该院改正违法行为并退回医保基金11479.93元；2.处罚款31569.81元；3.暂停该院6个月涉及医疗保障基金使用的住院医疗服务。

（二）东宝区某民营医院骗取

医疗保障基金支出案

2024年12月，荆门市医疗保障局在打击欺诈骗保“百日行动”中，对东宝区某民营医院进行了检查，发现该医院存在串换项目收费、超标准收费、超医保支付范围用药等行为。东宝区医保局依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《2024年荆门市医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，处理结果如下：1.中止医保服务协议；2.约谈主要负责人，限期整改；3.责令退回损失的医保基金52112.6元。目前，涉及资金已全部退回。

（三）京山某医院违法使用医保基金案

2024年11月，荆门市医疗保障局“百日行动”交叉检查组执法人员在对京山某医院进行监督检查时，发现该院在2022年1月1日至2023年12月31日期间存在“不合理收费、重复收费、超限制用药、伪造变造资料”等违法违规行为，涉及一般违法违规金额210707.07元、欺诈骗保金额955元。依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定，对该院自2024年12月26日至2025年4月1日期间作出了中止协议的处理；调查期间该院积极整改、配合调查、退还违规基金，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，责令该院改正，约谈相关责任人，并作出了如下行政处罚：1.处一般违法违规行为造成损失金额1.5倍罚款，计：316060.61元；2.欺诈骗保行为造成损失金额3.5倍罚款，计：3342.50元；3.责令该院暂停相关科室6个月涉及医疗保障基金使用的医疗服务。

（四）钟祥某医院违规使用医保基金案

2024年8月，钟祥市医保局发现钟祥某专科医院存在超标准收费、超频次收费、不合理收费、串换收费、重复收费、限制性用药、分解入院等11条违规项目，违规使用医保基金961772.7元。钟祥市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，责令其改正违法行为并作出退回违规医保基金961772.7元、罚款1130358.1元的行政处罚。

（五）钟祥某医院违规使用医保基金案

2024年11月，在打击欺诈骗保“百日行动”中，荆门市检查组发现钟祥某医院存在虚构医疗服务项目收费、串换项目收费、重复收费等11条违规项目，违规使用医保基金188290.4元。钟祥市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，责令其改正违法行为并作出退回违规医保基金188290.4元、罚款236161元的行政处罚。

（六）沙洋县某民营医院违法使用医保基金案

2024年11月，荆门市医保局在开展全市打击欺诈骗保“百日行动”中，组织交叉检查组对该医院进行检查，发现11个检验项目存在超标准收费，超医保目录限制条件使用3个注射剂药品，涉及造成医保基金损失147079元。2025年2月21日，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，沙洋县医保局作出行政处罚，目前损失的医保基金147079元已全部追回。

（七）沙洋县某民营医院违法使用医保基金案

2024年11月，荆门市医保局在开展全市打击欺诈骗保“百日行动”中，先派驻交叉检查组检查，后荆门市医保局又派驻直属检查组并联合市公安局提级检查，发现该院5个检验项目存在超标准收费，超医保目录限制条件使用1个注射剂药品，3名职工护士挂床住院，住院期间同时上岗工作，并出现在自己病历和其他病人病历上签字的情形，涉及造成医保基金损失51702.67元。2025年4月8日，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，沙洋县医保局作出行政处罚，目前损失的医保基金51702.67元已全部追回。

来源：荆门医保