案例四上海市参保人胡某某涉嫌倒卖医保药品骗保案

2025年2月，医保部门通过大数据分析发现，74岁的上海市职工医保退休参保人员胡某某2024年11月12日在上海某门诊部购买的药品，于2025年1月18日在外省市某药店出现了再次销售，存在倒卖“回流药”骗保嫌疑。上海医保部门立即启动专项核查，经审核询问，胡某某承认了转卖稳心颗粒、胃复春胶囊等药品的事实，并为他人开具糖尿病、帕金森病等相关用药。上海市医保部门对参保人胡某某依法依规做出处理，追回损失的医保基金5223.31元，并处罚款13320.00元。目前，案件已移送公安机关进一步侦办。

案例五新疆维吾尔自治区克拉玛依市参保人谈某某开具虚假票据骗保案

新疆维吾尔自治区克拉玛依市医保局在审核异地报销单据时，发现长期居住安徽的退休参保人员谈某某提交的票据存在金额虚高、项目不符等疑点。医保部门迅速联合公安、司法等多部门召开联席会，组建专项工作组开展跨省调查核实。经查，2011年12月至2022年1月，谈某某在安徽就医自费结算后，通过购买伪造、变造的医疗发票和费用清单，先后27次骗取医保报销，涉案金额高达426218.45元。2024年，克拉玛依市白碱滩区法院依法判决谈某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年、缓刑四年，罚金5万元，同时责令全额退赔骗保资金。

案例六吉林省白城市参保人高某将第三人已支付的医疗费用纳入医保重复报销骗保案

2025年4月，吉林省白城市镇赉县医保局依托大数据分析发现城乡居民医保参保人骗保案件，涉事人高某将第三人已支付的医疗费用纳入医保重复报销，涉嫌骗取医保基金。镇赉县医保局立即启动专项核查，经调查核实，高某于2022年7月2日因交通事故住院，医疗费用已由肇事方支付，不符合医保报销条件。但高某隐瞒第三方赔付事实，前往镇赉县医疗保险经办中心申请报销，违规套取医保基金27394.69元。镇赉县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，已责令高某退回套取的医保基金27394.69元。目前，案件已移送公安机关进一步侦办。

案例七天津市参保人张某冒名就医骗保案

2025年2月，天津市医保部门在与公安机关深化行刑衔接、共同研判线索时发现，参保人员张某存在冒用他人医保卡看病就医的违法行为。经查，张某近一年内时常感觉身体不适，为规避商保等待期而心存侥幸，她利用朋友的医保卡开展门诊检查、办理住院、实施手术等看病就医活动。由于张某与其朋友年龄相仿、相貌相似，就诊医疗机构医护人员并未发现端倪，从而骗取医保基金支付医疗费用11284.99元。天津市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令张某退回违规使用医保基金11284.99元，处罚款22569.98元，并暂停其医疗费用联网结算2个月。目前，该案件正与公安机关进一步衔接中。

医保基金安全关乎每一位参保人的切身利益，欺诈骗保行为不仅破坏医疗保障制度公平，更会让真正需要帮助的人“救命钱”受损。国家医保局在此郑重提醒：广大参保人务必遵守医保法律法规，切勿因一时贪念触碰法律红线。各级医保部门将持续加大监管力度，依托药品追溯码等技术手段，深化多部门协作，对骗保行为“零容忍”。如发现欺诈骗保线索，可拨打举报电话010-89061396、010-89061397，共同守护我们的“救命钱”！

来源：国家医保局